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养生论坛 l 张其成:《黄帝内经》“医道”思想探析

《黄帝内经》“医道”思想探析——以《黄帝内经》黄帝与雷公对话为例
张其成
 
北京中医药大学国学院院长、博士生导师
张其成
 
《黄帝内经》是一种对话体,是黄帝和六位大臣的问答、对话。本文以《黄帝内经》黄帝与雷公对话作为研究对象,探讨黄帝关于“医道”的思想。为什么选黄帝与雷公的对话?是因为在《黄帝内经》中唯独黄帝与雷公的对话是雷公发问、黄帝回答,黄帝和其它五位大臣的对话都是黄帝发问、大臣回答。黄帝与雷公问答有44次,其中雷公问、黄帝答共33次,黄帝问、雷公答共11次。这11次黄帝发问往往不是真正的询问,而是反问、设问,目的是引起要论述的话题,最后黄帝自己回答。黄帝与雷公的对话一共有11篇,其中《素问》7篇:《著至教论》、《示从容论》、《疏五过论》、《徵四失论》、《阴阳类论》、《方盛衰论》、《解精微论》,《灵枢》4篇:《经脉》、《禁服》、《五色》、《官能》。本文仅就这11篇中关于“医道”的对话作一探讨。
 
黄帝与雷公对话11篇中“道”字出现了35次;含“道”的主要词汇有:医道(医之道)、至道、水道、经道、治病之道、治数之道、经脉之道、从容之道、持诊之道、诊道、脉道、刺道、绝道、大道、圣王之道。从中可以看出黄帝对“医道”所涉及的各个方面都作了深入而全面的思考、提出了深刻的见解。
 
一、医道之教
 
在《素问·著至教论篇第七十五》一开篇,黄帝就问了雷公一个问题:“子知医之道乎?”这个问题不是请教式的提问,而是考问雷公,雷公回答:“诵而未能解,解而未能别,别而未能明,明而未能彰,足以治群僚,不足治侯王。愿得受树天之度,四时阴阳合之,别星辰与日月光,以彰经术,后世益明,上通神农,著至教,疑于二皇。”可见要理解医道、掌握医道并非易事。开头四个排比句,实际上指明了掌握医道的五个层次,“诵—解—别—明—彰”,就是“诵读、理解、辨析、洞明、彰显”,这是传授医道的五步教学法,从诵读医家经典开始,到彰显、弘扬医道结束,是一个递进的过程,是一个有序的次第,不可省略,不可跨越。能诵读但不一定能理解,能理解但不一定能分别,能分别但不一定能明白,能明白但不一定能在临证时阐发应用。
 
雷公至少没有达到“彰”,所以他说:“我的医术,只能够治一般官吏的病,却不能治疗侯王的疾患。希望您传授给我定立天文之度数,使之合于四时阴阳,辨明星辰与日月,从而使医道得以发扬光大,使后世更加明白通达。上通远古神农,彰显最高明的教化,与伏羲、神农二皇相比拟。”
 

北京中医药大学国学院院长、博士生导师
张其成
 
听了雷公回答,黄帝给以肯定的评价:“善!无失之,此皆阴阳表里上下雌雄相输应也,而道上知天文,下知地理,中知人事,可以长久,以教众庶,亦不疑殆,医道论篇,可传后世,可以为宝。”不要忘记,这些就是阴阳、表里、上下、雌雄相互联系相互感应的道理,就医学而言,应上通天文,下通地理,中知人事,才能长久流行,用以教导群众,也不致发生疑惑,这样的医道论篇,才能传于后世,可以做为珍宝。
 
黄帝提出医道两方面的内涵,一是要知晓人体生命阴阳、表里、上下、雌雄之间相互联系相互感应的道理,二是要上知天文、下知地理、中知人事。而只有通晓了天地人三才之道,才称得上懂得医道。如果不明三才之道,也就不明人体生理病理之道。如果只知人体阴阳、表里、上下、雌雄,只知人体生理病理,不知人体与天文、地理、人事的联系,那就不能称为懂“医道”。
 
雷公继续请教医道,黄帝反问:“子不闻《阴阳传》乎?”这里提到的《阴阳传》是一部古书,已失传。《素问·阴阳应象大论》开头记载:“黄帝曰:阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神府之明也。治病必求于本。”该篇是黄帝和岐伯的对话,是《素问》的第五篇。可见黄帝将“阴阳”看成是天地之大道,也是医之大道。
 
黄帝继续解答:“夫三阳,天为业,上下无常,合而病至,偏害阴阳。”“三阳独至者,是三阳并至,并至如风雨,上为巅疾,下为漏病。外无期,内无正,不中经纪,诊无上下,以书别。”“三阳之病,且以知天下,何以别阴阳,应四时,合之五行。”
 
“三阴三阳”是《黄帝内经》首次提出的。这里黄帝重点论述了“三阳”。三阳之气,护卫人身之表,以适应天气的变化,如果人的上下经脉循行失其常度,就会导致内外邪气相合而产生疾病,必使阴阳有所偏盛而为病害。三阳之气并至,是不可阻挡的。三阳独至,就是三阳之气并至,它来的时候像风雨一样迅疾,侵犯于上部就会发生头巅部疾病,侵犯到下部就发生大小便失禁的疾病。这些疾病,外无明显的症状可察,内无一定的征象可以预期,其病变不符合一般的规律,所以诊断就无法肯定其病属上属下,应根据《阴阳传》加以识别。通过三阳之气引起的疾病,就可以知晓人与天地相应的关系,知晓如何辨别阴阳,顺应四时,合和五行。
 
这里黄帝回答了“医道”的深层次内涵。将医道的“阴阳”深化为“三阴三阳”,又
以“三阳”病为例深入分析了它的病理病机。关于“三阴三阳”另文将进一步分析。
 

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再回到这一篇的最后,雷公请黄帝进一步解释一下其中的道理。“帝曰:子若受传,不知合至道,以惑师教,语子至道之要。病伤五脏,筋骨以消,子言不明不别,是世主学尽矣。肾且绝,惋惋日暮,从容不出,人事不殷。”黄帝说:你受老师的传授,如果不知道与至道相结合,就会对老师的传授产生疑惑,我现在告诉你至道的要点。如果病邪伤人五脏,筋骨日渐瘦削,象你说的那样不能辨别.世上的医学就要亡失了。例如肾气将绝,就表现为心中闷闷不安,身懒不想外出,没有精神应酬人事往来。
 
这里黄帝反复提到“至道”。“至道”就是最高明、最顶级的医道。“至道”其实上文已经讲过了,所以黄帝没有进一步从理论上加以解释,而是从反面说出不懂“至道”的后果,如同病伤五脏,筋骨以消,肾气将绝,惋惋日暮。回应前文,可见作为“至道”的医道,不仅仅是人体生命内部的阴阳、表里的相互感应之道,更是上知天文、下知地理、中知人事的三才感应之道。天地与人体合一、感应的根本就是阴阳——三阴三阳。阴阳通于四时、合于五行。

二、医道之过失

黄帝与雷公的对话中,有两篇集中谈到了医道之过失,那就是《疏五过论》和《征四失论》。这两篇收入《素问》中,分别为第七十七篇、第七十八篇。不明医道所造成的医疗过失,概括起来就是“五过”、“四失”。“五过”、“四失”是从反面论证“医道”之真、掌握“医道”之难。

《疏五过论》黄帝考问雷公诊病有哪“五过”?雷公不能回答,黄帝逐一做了解答。其中第一个过错就是不了解病人的生活贵贱、贫富改变情况:“凡未诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营。尝富后贫,名曰失精,五气留连,病有所并。医工诊之,不在脏腑,不变躯形,诊之而疑,不知病名。身体减,气虚无精,病深无气,洒洒然时惊,病深者,以其外耗于卫,内夺于荣。良工所失,不知病情,此亦治之一过也。”凡在未诊病前,应问病人的生活改变情况,如果是先贵后贱,虽然没有感受外邪,疾病也会从内而生,这种病叫“脱营”。如果是先富后贫而发病的,这种病叫做“失精”,由于五脏之气留连不运,积并而为病。这些病的部位都不在脏腑,躯体形态也没有变化;所以常常会发生疑惑,认不清是什么病。但病人身体逐渐消瘦,气虚不能生精,病势加深,洒洒恶寒而心怯惊吓,病情会日益加重,因为在外耗损了卫气,在内劫夺了营血。不问明病人的这些情况,不知其致病原因,这是诊治上的第一个过错。

第二个过错是不问病人的饮食起居、神志情绪变化:“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦,始乐后苦,皆伤精气,精气竭绝,形体毁沮。暴怒伤阴;暴喜伤阳,厥气上行,满脉去形。愚医治之,不知补泻,不知病情,精华日脱,邪气乃并,此治之二过也。”凡欲诊察疾病时,一定要问病人的饮食起居以及神志情绪变化的情况,神志情绪变化包括突然欢乐、突然痛苦,或先快乐后痛苦等,这些都能伤害精气,使精气衰竭,形体毁坏。暴怒会损伤阴气,暴喜会损伤阳气,阴阳俱伤,会使人厥气上逆,经脉胀满,神气浮越,去离形体。技术低劣的医生在诊治这种疾病时,由于不了解病情,所以不能恰当地运用补法和泻法,以致病人五脏精华之气日渐耗散,邪气得以积并。这是诊治上的第二个过错。



北京中医药大学国学院院长、博士生导师
张其成
 
第三个过错是不能精准分析脉象的变化:“善为脉者,必以比类奇恒从容知之,为工而不知道,此诊之不足贵,此治之三过也。”善于诊脉的医生,必将病之奇恒,比类辨别,从容分析,而得知其病情,做为医生如果不知道这个道理,他的诊治技术就没有什么可贵之处,这是诊治上的第三个过错。

第四个过错是不问地位贵贱和有无升官发财的妄想:“诊有三常,必问贵贱,封君败伤,及欲候王。故贵脱势,虽不中邪,精神内伤,身必败亡。始富后贫,虽不伤邪,皮焦筋屈,痿躄为挛。医不能严,不能动神,外为柔弱,乱至失常,病不能移,则医事不行,此治之四过也。”诊病“三常”是指贵贱、贫富、苦乐三种情况,即必须问其社会地位的贵贱,及是否有被罢官削职之事,以及是否有想做大官的妄想。因为原来地位高贵,一旦降职罢官,虽然未中外邪,但精神上已经受伤,身体必然败亡。先富后贫的人,虽没有外邪的伤害,也会发生皮毛枯焦,筋脉拘屈,痿弱拘挛不能行走。对这类病人,医生如果不能严肃的对其开导,不能改变其精神面貌,而仅是曲从病人之意,在治疗上丢掉法度,那么病患就不能解除,医治也不会产生什么效果,这是诊治上的第四个过错。

第五个过错是不了解发病的原因和发病后的情况:“凡诊者,必知终始,有知余绪,切脉问名,当合男女。离绝菀结,忧恐喜怒,五脏空虚,血气离守,工不能知,何术之语?尝富大伤,斩筋绝脉,身体复行,令泽不息。故伤败结,留薄归阳,脓积寒炅。粗工治之,亟刺阴阳,身体解散,四肢转筋,死日有期,医不能明,不问所发,唯言死日,亦为粗工,此治之五过也。”凡是诊治疾病,必须了解疾病的全过程,同时还要知道病之本末,在诊脉问证时,应注意到男女生理及脉证上的特点,如因相爱之人分离而怀念不绝,致情志郁结,以及忧恐喜怒等,都可使五脏空虚,血气离守,医生如果不知道这些道理,还有什么诊疗技术可言。譬如有人曾负大伤,以致筋脉的荣养断绝,形体虽依然能够行动,但津液不能滋生,如果旧伤败结,致血气留聚不散,迫于阳分,日久成脓,寒热交作。粗率的医生治疗时,屡次刺其阴阳经脉,结果使病人的身体日见消瘦,四肢拘挛转筋,死期已经不远。而医生对此既不能明辨,又不问发病原因,只是说病已危重,这也是粗率的医生,这是诊治上的第五个过错。

最后黄帝总结:“凡此五者,皆受术不通,人事不明也。故曰:圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪,五脏六腑,雌雄表里,刺灸砭石,毒药所主,从容人事,以明经道。”上述五种过错都是由于医术不精通,人情事理不明所造成的。所以说:高明的医生诊治疾病,必须知道自然界阴阳的变化,四时寒暑的规律,五脏六腑间的关系,经脉之阴阳表里,刺灸、砭石、毒药治病之所宜,周密详审人情事理,掌握诊治之道。



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黄帝提到的五个过错,强调了社会生活事件、生活环境、负性情绪等对疾病发生、发展的影响,其中最重大的过错是忽视情志、心理的变化。本篇反复强调了情志、心理因素对人体的影响,不考虑情志、心理的信息就不能正确的诊治疾病。情志、心理因素以及社会因素对人体的影响一度被人们忽视,如今人们越来越意识到它的重要性。美国恩格尔教授在1977年最早提出生物-心理-社会医学模式,其实《黄帝内经》早有论述。

 
除“五过”外,《征四失论》中黄帝还提出医道“四失”。“夫经脉十二,络脉三百六十五,此皆人之所明知,工之所循用也。所以不十全者,精神不专,志意不理,外内相失,故时疑殆。诊不知阴阳逆从之理,此治之一失矣。”不明白十二经脉、三百六十五络脉,精神不专一,思绪没有条理,不能将外在的脉证与内在的病情综合分析,诊病不知阴阳逆从的道理,这是治疗失误的第一个原因。

“受师不卒,妄作杂术,谬言为道,更名自功,妄用砭石,后遗身咎,此治之二失也。”从师学习尚未卒业,就盲目地乱用杂术,以错误为真理,变易其说而自以为功,乱施砭石,这是治疗失误的第二个原因。

“不适贫富贵贱之居,坐之薄厚,形之寒温,不适饮食之宜,不别人之勇怯,不知比类,足以自乱,不足以自明,此治之三失也。”不了解病人贫富贵贱、居处环境的好坏,身体的寒温情况,不理解饮食宜忌,不能区别性情的勇怯,不知道类比分析,这是治疗失误的第三个原因。

“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,向病能中,妄言作名,为粗所穷,此治之四失也。”诊病时不问病人发病初始情况,情志是否忧患抑郁、饮食是否失于节制、生活起居是否越出常规,或是是否外伤中毒,这些问题都没有问清,便贸然诊脉、乱言病名,这是治疗失误的第四个原因。

黄帝对这些失误造成伤害“治数之道”表示极大痛惜:“呜呼!窈窈冥冥,熟知其道?道之大者,拟于天地,配于四海,汝不知道之谕,受以明为晦。”

这些人怎么能明白微妙高深的医道呢?医道广大悉备,可以比拟于天地,配于四海,不明白医道的高妙,即使受到明白的传授,也依然晦暗不明。

通过对诊治五过、四失的反面分析,黄帝从正面论证了医道。《素问·疏五过论》:“治病之道,气内为宝,循求其理,求之不得,过在表里。守数据治,无失俞理,能行此术,终身不殆。不知俞理,五脏菀热,痈发六腑。诊病不审,是调失常,谨守此治,与经相明。”治病之道在于重视病人元气强弱,从元气探求其病理,如果求之不得,其病便是在阴阳表里之间。要遵守气血多少及针刺深浅等常规,不要失去取穴的理法,否则就会使五脏郁热、六腑痈疡,便是失道。

所以医道一定是全方位的,天人合一的:“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪,五脏六腑,雌雄表里,刺灸贬石,毒药所主,从容人事,以明经道,贵残贫富,各异品理,问年少长,勇怯之理,审于分部,知病本始,八正九候,诊必副矣。”要把握医道一定要知道自然界阴阳的变化、四时寒暑的规律、五脏六腑间的关系、经脉之阴阳表里,刺灸、砭石、药物之主治,还要全面审察病人的社会生活、贵贱贫富、体质品行、年龄长幼、性情勇怯、病色部位,以及疾病本始、发病特点,并结合四时八风正气及三部九候脉象等进行分析,只有这样,他的诊治才是全备的,才算掌握了医道。

这样的医道思想对我们今天的医疗实践仍然具有指导作用,无论是提高医术水平、临床疗效,还是改善医患关系、促进医患和谐都具有极其重要的指导意义。
 
黄帝将天人同“道”的“医道”思想,落实在天人同构、天人同序的实践层面上,所以,黄帝“医道”不仅可以医病、医人,而且可以推广到医国、医天下。所以历史上有“上医医国、中医医人、下医医病”之说。因此,加强《黄帝内经》“医道”研究,不仅有利于促进当今人类生命健康,而且有利于促进人类社会和谐发展。




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